WEB予約フォーム | 木下歯科

こちらの予約フォームは、仮予約です。
翌日（翌診療日）以降に当院から予約確認の電話をもちまして、ご予約日時が確定しますので、ご注意下さい。

予約フォームを送信して頂いてから日曜・祝日などの休診日を挟む場合は、休み明けにご連絡させて頂きますので、ご了承下さい。

また初診、再診に関わらず事前に連絡無く無断キャンセルおよび10分以上遅刻される患者さまは当院でのご予約、診療はお断り致します。特に初診の患者さまは、必ずご自身で確定した予約日時をご確認の上、問診票の記入がございますので予約時間の15分前に来院くださいますよう、お願い申し上げます。

もし確定した予約日時の変更がございましたら、必ず当日の朝9時までにお電話にてご連絡ください。その場合は初回のみご予約日時の変更を承ります。（2回目の変更はお受けしておりません）

万が一、お急ぎの場合はお手数ですが、下記のお電話番号まで直接ご連絡ください。

第1希望日(必須)
第2希望日(必須)
第3希望日
時間帯 (必須): 月・火・水・金・・・9:00～13:00／14:30～最終受付17:30
木曜・・・9:00～最終受付12:30
土曜・・・9:00～最終受付16:00
休診日：木曜（午後）・日曜･祝日
希望内容
お名前 (必須): 様
生年月日: 西暦年月日
お電話番号 (必須)
メールアドレス(必須): ※半角英数字でご記入下さい。
※メールアドレスに間違いがございますとご予約を承ることが出来ません。
ご住所
症状やご希望の治療などに ついてご自由にご記入下さい

	月	火	水	木	金	土	日・祝
9:00～13:00	●	●	●	■	●	▲	―
14:30～18:00 （最終受付17:30）	●	●	●	―	●	―	―